《红尘医道》连载

于世何求

第87章 术前分歧

   
    “这样吧，你先做好术前准备，我马上向公社领导汇报，也许还需要县里的领导做决定，反正这个责任不能全由我们来担。”
    姜还是老的辣，徐所长的一句话就解决了他们头上的所有压力，俗话说，天塌下来由高个子顶着，有现成的公社领导，为什么不用？他们顶不住，还有县级领导啊，再向上，直接找省里。
    郭星立即去机房开动了发电机，整个卫生所立即大放光明，回到急救室，郭星指示陈宝莲立即给患者肌注十毫克地塞米松和二十毫克速尿。
    地塞米松是肾上腺皮质激素，用它是为了抑制可能的脑挫裂伤导致的脑水肿，保护脑细胞，减轻颅内高压所造成的伤害。
    速尿是一种利尿剂，作为颅脑创伤合并脑疝的病人，最好应该用高渗的20%甘露醇来快速脱水，降低颅内压，减轻脑疝，但是郭星担心当颅内压降低以后，会诱发破裂的脑膜中动脉再次出血，反而加重病情，现在领导还没有决定立即手术，所以不敢用，一旦决定在这里手术，则可以立即使用甘露醇，不需担心再出血的问题。
    50%的葡萄糖也是高渗性脱水药，只是它的作用时间很短，还有反跳现象，不宜单独使用。
    用速尿可以短时间内大量排尿，暂时降低血压，减少血压高造成再出血的机会，血管内有效循环血量减少以后，也可以起到一定的脱水作用，所以郭星考虑了一下，先用了速尿。
    郭星找来一把备皮用的剃刀，一个脸盆，一条毛巾，开始给患者剃头。
    不论是在这手术，还是转去县人民医院，头发都是一定要刮干净的，这是必须的术前准备。郭星剃的非常小心，极力避免剃伤头皮，如果因为剃头而头皮出血，首长的警卫看到了也会不开心的，他们两人一直站在首长的身边，即使有事出去，也会留下一人。
    郭星刚刚剃完头，徐所长把他叫了出去。
    “我刚才已经给公社领导打了电话，公社也上报了县里，现在正等县里的决定，不过公社的几个领导都来了，想听你介绍一下病情。”
    郭星随着徐所长来到卫生所的会议室，说是会议室，其实比诊室就大一点点，最多能坐十来人，每次卫生所开会，迟到的人在里面是找不到座位的，只能坐到走廊上，现在里面已经坐了四个人。
    “郭医生，你给公社的左主任和其他几位领导介绍一下病情吧。”徐所长说完也坐了下来。
    坐在正中的是左主任，四十多岁，身着中山装，白白胖胖的脸上看不到任何山里农民的痕迹，皱着眉头，脸色阴沉，心中的不快一目了然，在他边上坐着的人分别是舒副主任、邓副主任、李副主任。
    “各位领导，我们这里刚刚送来一位外伤病人，据说是省革委会的董副主任，四小时前走山路时摔伤，当时有短暂的昏迷史，清醒后走回家里，两小时后出现继发性昏迷，刚才我检查了一下，患者心率慢、血压高，左侧瞳孔散大，对光反射弱，结合左侧头皮的外伤，可以诊断为典型的颅骨骨折引起的硬膜外血肿，颅内高压形成脑疝，是否伴有脑挫裂伤还不确定，有待排除。”
    郭星简略的介绍了一下病人的发病过程，以及自己的诊断，至于其中的专业术语没时间去详细解释，如果他们想了解，肯定会问的。
    “你说的这些我们也听不懂，我只想问一句，这个病危险吗？”郭星刚说完，左主任也没问徐所长的意见，迫不及待地提出了他最关心的问题。
    “非常危险，现在已经形成脑疝了，随时都有可能出现呼吸、心跳停止。”
    “有没有什么好的治疗办法？”还是左主任发问。
    “最好的办法就是立即手术，清除血肿，降低颅内压，这样就能很快缓解病情，如果没有脑挫裂伤，病人很快就会清醒。”
    “你们这里做过这样的手术吗？”左主任转过头问徐所长。
    “以前没有做过。”徐所长只能如实回答。
    “我以前做过。”郭星插了一句。
    “以前做过？什么时候？”左主任对郭星的插话很不满意，语气不善的问道。
    “在大学实习的时候。”
    “实习的时候？是老师带你做的吧？”
    “是，不过这个手术难度本身不是很大，我们卫生所现在的条件完全可以做。”
    郭星来这里五年，开展的许多手术都是卫生所的第一次，徐所长非常清楚这点，公社领导估计不了解这些，只是由自己说这些事有点自吹自擂的味道，所以郭星没多讲。
    “你有百分之百的把握吗？”左主任把自己的不满全写在脸上了。
    这话问的非常过分了，任何外科手术，都存在着一定的风险，就是门诊清创缝合这样的小手术，都有可能局麻药过敏导致病人死亡，所以没有任何一个外科医生会承诺百分之百的成功。
    “如果只是单纯的硬膜外血肿，手术很快就能完成，首长一至两天就会醒过来，如果有其他问题，就不好说了，所以没有百分之百的把握。”
    “你说的其他问题是什么？”左主任非常关心这一点，立即就问了出来。
    “比如在硬膜外血肿的同时，还有对侧的脑挫裂伤，颅内出血，如果有这样的问题，预后就不太好判断。”郭星想尽可能地解释清楚一些，不得不使用了一些医学名词。
    “有没有什么办法能搞清楚诊断？”
    如果真的能在这里治好首长，左主任心里并不反对病人留下来，这样既能显示自己的政绩，又可以拉上一个新的关系，何乐而不为？
    “办法倒是有，只要做腰穿就行，如果发现脑脊液有出血，就是脑挫裂伤，没有出血，就是单纯的硬膜外血肿。”郭星如实地回答了左主任的问题。
    “那你还不去做腰穿？在这浪费什么时间？”左主任毫不客气的训斥道。
    少数有了一定地位的人很容易头脑膨胀，自信心爆棚，常常按照自己的意愿毫无顾忌的指使专业人员，做一些不切实际的事，根本不考虑客观情况。
    “首长现在不能做腰穿。”郭星必须阻止这样的事情，不然后果不堪设想，只能硬着头皮反对左主任的提议。。
    “不做腰穿，那怎么明确诊断？这不是你说的吗？”左主任越来越不耐烦。

于世何求

第88章 转院之争

   
    “首长现在上面脑子里的压力很高，如果我们做了腰穿，放了脑脊液，下面脊髓腔的压力就会降低，这样上面的高压就会向下挤压，使脑疝进一步加重，有可能在腰穿的过程中就出现呼吸、心跳停止。”
    郭星尽量使用通俗的语言来解释这个问题，不然的话，真的按他说的去做，后果是在座的每个人都不愿意看到的。
    左主任不再理郭星了，转头看着几位副主任，没有征询徐所长的意见。直接说出了自己的想法：
    “既然手术不手术都有很大的风险，我的意见是尽快送到县人民医院去，那里医生水平高，条件好，救活首长的把握比我们这大。你们有没有别的意见？”
    左主任对这件事很头痛，董副主任是派驻省委工作组的组长，在前不久省领导班子改选中当上了革委会副主任，权力是很大，但是与左主任所在的派系没有任何关系，对左主任的发展没什么直接的帮助。现在县里同一派系的领导正考虑上调左主任去县里任职，在这个节骨眼上，不可以出任何差错。
    如果在公社卫生所这么简陋的地方抢救董副主任，救活了是应该的事，也许会有好处，也许并不一定真能给左主任带来好处，但是，反过来一旦出了问题，上面追查起来，肯定会带来巨大的麻烦，则是毫无疑问的。
    这种好处不确定，坏处极为明显的事还是能推就推吧，就是死在路上，也与左主任没有关系，只能怪这里的条件不好，医生水平不高。
    左主任已经作了决定，所谓征求意见只不过是走一个过场，但这是一种艺术，自己不能一言堂，还是遵循了民主集中制的原则，就算出了什么事，上面下来调查，也找不出任何问题。
    再说了，让在座的诸位头头都担一点责任，以后就是有什么问题，板子也不会只打在左主任一人的屁股上，有福是不是能同享不知道，有难是一定要同当的。
    “我觉得这不是最好的办法。”在其他副主任点头同意之前，郭星先插了一句，看了徐所长一眼，没有看到反对的表示，鼓足了勇气继续往下说：
    “从我们这去县人民医院，就是平时也要三个小时，现在下了两天的大雨，肯定有山洪暴发，那条路不能走的可能性很大。就是能走，抬着董副主任去县医院，没有五、六个小时是不可能走完这段山路的，而且有些地方是不能抬着走的。以首长现在的病情，如果不做手术，根本熬不过这么长的时间。如果转去区医院，山路更远，花的时间更长，所以转院的话，死在路上的可能性极大。”
    对于背着走对病人有什么危害，要花很多时间才能给这些没有医学知识的人解释清楚，而郭星没有这么多时间，就算郭星讲了，下面的人应该也没有兴趣听，所以干脆不说。
    并不是郭星胆子大，爱出风头，想一鸣惊人，去特意顶撞顶头上司，他只是从医生的角度出发，提出对病人最有利的方案，这是职责所在，不得不坚持。
    再说了，他觉得从患者的表现来看，脑挫裂伤就算是有，也不会很重，手术的效果应该不错。如果不把自己的意见说出来，患者最后死在路上，他会受到良心的谴责。
    他特意选在领导做最后决定之前说，也是有自己的考虑。
    通常来说，在做重大决定之前，允许个人发表自己的意见，这叫民主，各个级别的单位似乎都是这样的，报纸、电台也是这样宣传的，所以，即使自己冲撞了左主任，最多就是不尊重领导而已，算不上原则性的错误。
    如果其他几位副主任都同意了左主任的意见，形成了最终的决定，这叫集中。这时候再去反对，就是与领导、与集体对着干，大帽子扣下来，就不太好受了，可以名正言顺地处理自己，这不是没事找不自在吗？
    至于病人是不是省级领导，郭星并没有太多的考虑，那个层次与他隔得太远了，不是自己可以揣摩的，想由此一步登天，非常地不切实际，就是想事后得到一些好处，也必须在救活人这个大前提之下。
    左主任脸色铁青的看着郭星，心里气的直冒烟。
    他之所以去征询大家的意见，并不是真的需要他们的意见，而是基于官场上的一些约定俗成的规则，比如，一旦一把手发了言，做了某个决定，其他的副手一般不会出言反对，多数情况都是附议，表示赞成。
    当然，如果这个决定有损在座某位的利益，很可能还是有人会反对的。
    对于董副主任这件事，几位公社领导都觉得是一个烫手的山芋，既没人与董副主任有亲戚关系，又没有利益关联，谁也不愿自找麻烦，多一事不如少一事，明哲保身才是自保之道。
    如果按照左主任的意见去做，就是死人了，也有很好的借口，比如不懂医学，比如对路况考虑不周等等，并不是什么太大的责任，而且还有几个人分担，所谓的法不责众么。
    反正死了的董副主任是没办法再用省革委会副主任这个头衔来压人的，如果活了就更不用说了，这里将人送出去的及时，还有功劳，说不定还可以拉近些关系。
    现在大家说不出口的话，都被郭星这个政治上的白板端上了台面，明明白白地摆在几位领导的面前，以后根本不能用自己不懂专业、不知道后果作为托词来推脱，再也没办法装聋作哑，蒙混过关，现在就必须直面这个问题。
    “既然你这么说了，留在这里如果一旦出了问题，责任就全部由你来负。只是你一个小小的医生，负得起这个责任吗？”左主任声色俱厉的指着郭星，身体气的忍不住发抖，愤怒的情绪几乎快失控了，对他来说，这是非常少见的事情。
    “左主任，您先别着急，要不我们等等县里的指示？”
    徐所长看看情况不对，赶紧出面缓颊，提出了一个大家都没办法反对的意见，同时给郭星使眼色，让他别再出声。
    对呀，有县里领导可以背锅，责任就轻多了，公社几位主任都没有反对。
    正在这时，桌上的电话铃响了，徐所长拿起了电话：
    “我是范镇卫生所的徐所长，您是.。。。。。县革委会的？”
    县里来的电话立即让在座的人都静了下来。
    “我是县革委会的左副主任，你们汇报上来的情况我们已经上报到省里的有关领导，首长指示一定要想办法保障董副主任的生命安全。现在首要的问题是了解董副主任的病情，然后才能决定进一步的抢救措施。我现在把电话交给县人民医院外科的农主任，你把电话给具体负责的医生，让他汇报一下病情。”

于世何求

第89章 保命为主

   
    徐所长马上向几位领导转述了左副主任的指示，然后把电话递给郭星，让他简明扼要的汇报病情，特别强调一定要询问龙主任的处理意见。
    郭星接过电话后，赶紧自报家门：
    “我是范镇卫生所的郭星，是接诊病人的医生。”
    “你就是小郭啊，我姓农，县人民医院外科的，以前看过你转过来的几个病人，诊断和处理都不错。”
    龙主任简单的几句话，立即缓解了郭星紧张的情绪，也拉近了相互之间的关系，对龙主任的赞扬郭星心里非常高兴，但是患者的病情让他没有时间来得意，所以没有再说废话，直接汇报病情：
    “谢谢农主任，患者四个半小时前左侧头部撞击石头，原发昏迷约十分钟，中间清醒约两小时，继发昏迷到现在，检查发现左侧颞部头皮有血肿，左侧瞳孔散大，光反射弱，呼吸浅，心率慢，血压高，其他检查除了皮外伤，没有发现其他损伤。我的诊断是做左颞骨骨折致硬膜外血肿，颅内高压继发脑疝。”
    郭星汇报之前，看了一下手表，病人来医院快半个小时了，所以说的不是四小时前，精确的时间对急症病人病情的判断非常重要，对董副主任的抢救也是极端重要。
    农主任听完郭星的介绍，立即明白了问题的严重性，作为一个有几十年临床经验的老医生，完全明白郭星的几句话所包含的意思，用一句外行可以理解的话来说，病人处于颅高压危象，与高血压危象一样，表达的是病人处于极度的危险之中，随时都有死亡的危险。
    无论是转诊，还是等县医院的医生下来手术，都要花很长时间，这几个小时就是一道鬼门关，对病人来说都是九死一生，就算活下来，会有什么样的后遗症，对农主任来说是很容易猜到的。
    挽救病人生命的唯一办法，毫无疑问的是就地手术，立即开颅减压，每拖一分钟，病人的危险就增加一份，时间等久了就算病人保住了命，也可能成为植物人。
    有了自己的判断，农主任立即提出了关键的问题：
    “如果在你们那里做急诊手术，有没有什么困难？”
    这就是说话的艺术，这句话有多重意思。如果直接问郭星有没有能力做这个手术，一旦郭星真的做不了，脸上就太难看了，当着这些领导的面，很难下台。有没有困难？这句话可以伸缩的余地就大了很多，郭星做不了手术，也许别的医生可以做？还有一点，就算有医生能动手术，医院的条件够不够？有些时候，仅有合格的医生是不行的，缺乏必要的设备，医生也是心有余而力不足。
    这句话还可以做另一种解释，留下了讨价还价的余地，可以适当地提一些要求。
    实际上，农主任是因为不太了解卫生所的具体情况，才这么说的，是一种善意。
    郭星听完想了一下，就手术本身来说，不会有太大的问题，无论是手术器械，还是手术人员，对这个病人来说，都够用。
    如果在平时，这个时候可是一个极好的时机，要点好处，完全没有问题，很多事情都是过了这个村就没了这个店，事后找补是非常困难的事情。
    只是郭星没有这个习惯，根本想不到这样的问题；就算想到了，对这个病人来说，谁敢去讨价还价？一旦出了问题，就是千夫所指了。
    再说了，就算想要什么设备，现在也不可能马上送来，大雨阻断了原来的路，要绕多远、花多长时间，谁也说不准。
    “应该没有问题，我们这里相应的手术器械基本都有，手术人员还算齐全，我以前也参加过这样的手术，感觉还是有一定把握的。不过，不敢百分百保证，毕竟我们现在不知道病人有没有脑挫裂伤，无法打保票。”
    郭星虽然有自信，但是不敢把话说的过满，凡事都有意外可不仅仅是一句话而已，特别是在上级医师面前，说过头话只会让同行更加怀疑你的能力。加上之前左主任的那句话，郭星心有余悸，特意强调不敢保证百分之百。
    “好，我相信你的判断。我的意见是立即在你们卫生所开颅减压，你现在就去做手术准备，你把电话给公社领导，我同左副主任商量一下后，由左副主任把最后的意见告诉他们。”
    农主任需要向县革委会左副主任汇报病情，用通俗的语言讲清楚病人的状态，现在的危险性，不同的处理方法会导致的不同后果，然后提出自己从中选择的最恰当的治疗方案。
    只有说服了领导，事情才能顺利解决，这是龙主任要做的事情。
    最后如何取舍由领导决定，毕竟是省级领导这样的大人物，龙主任不可能自己去担责任，不过他觉得左副主任一定会采用他的方案，因为省里的指示是一定要保住董副主任的生命，这是大前提，非常明确的要求，所有的一切必须以这个为中心展开，所有的推诿、拖延都违背了这个原则，事后极有可能会被追责。
    传达了这个指示以后，不管是县里还是公社，应该不会再有杂音，所以才让郭星立即做手术准备，争取时间，早一分钟就多一分希望。
    郭星把电话交给了左主任，告诉了徐所长农主任的处理意见，然后马上离开会议室，去做自己的事情。
    大约十分钟左右，县革委会左副主任提出的治疗方案与农主任的完全一样。
    “我的意见还是送到县里去做手术。”左主任用非常谦卑的态度听着电话，小声的说了这么一句，看来他还是坚持自己的观点。
    “我问过农主任了，他说的非常肯定，现在转院肯定没有希望，而且下了两天的雨，路上你们怎么走？你也不用担心，我会让农主任和县委的人立即动身去你们那，以后有问题由农主任负责解决。”
    左副主任与左主任的关系很好，正在想办法调左主任去县里，知道他心里担心的是什么，所以派了人来这里，减轻左主任的压力。
    “好吧，我听您的，您的指示我坚决照办。”
    左主任表完决心，一边听电话，一边连连点头，不断的说着“是”，这样谦卑的语调，这样讨好的笑脸，徐所长还是第一次见到，不过等左主任放下电话，转身面对徐所长的时候，立即换了一副脸，气势十足地说：
    “县革委会决定在这里为首长做手术，这是我们公社的光荣，你马上安排一下，一定要组织所里最好的医生来开刀，要让大家知道这件事的重要性，这是上级交给我们的光荣任务，要让每一个人都知道这一点，在思想上高度重视这个问题，全力保证不出事情，否则我们县的成果就要毁于一旦，我们公社也会毁于一旦。县里的领导和县人民医院外科的农主任正在来我们这里的路上，只要首长还活着，就是我们的胜利，以后的事就交给他们来处理。我现在就在这里坐镇，你们有什么解决不了的问题，交给我来处理。”

于世何求

第90章 开颅手术

   
    这一番冠冕堂皇的话说完，左主任犹如（神灵附体）得到buff加成一样精神抖擞，豪气冲天，大有神挡杀神，佛挡杀佛的气势，任何困难都不在话下，一切尽在掌控之中。
    “手术的人员我是这么安排的，郭医生，邓医生，还有左助产士，他们三人的手术是最好的，其他的医生、护士在周围帮手，保证手术的需要，我也在手术室里，随时给您和其他几位主任汇报手术进展。”
    徐所长心里早有定数，不慌不忙地说出了自己的安排。
    “郭医生行吗？这么年轻。”左主任用怀疑的口吻反问了一句，对郭星前面顶撞他仍然耿耿于怀。
    “我们医院开展的新手术都是郭医生主刀的，您放心，他的手术做的很好，我问过他了，把握还是很大的，前面他不是有意顶撞您，他太年轻，不懂人情世故，我以后会好好批评他的。”徐所长极力给郭星说好话，希望左主任别记仇。
    “手术之后，我会安排医生、护士进行二十四小时特护，一旦病情变化，可以随时处理，保证不会误事。”
    徐所长加了一句，既是安慰左主任，也是必须要做的措施，特殊人物特殊对待，哪里都一样。
    这样一来，所有的医生、护士又需要加班了，不过遇到这样与众不同的病人，大家无话可说，反正加班是家常便饭，多辛苦几天没有问题。
    “好了，你去忙吧。”左主任靠在椅子上，感觉心身疲惫，闭上眼睛不再说话。
    急救室里，邓医生已经在那监测病人，郭星吩咐陈宝莲快速经脉推注甘露醇250毫升，然后将病人送进手术室。
    各种术前准备都已经做好了，术前谈话特意安排在会议室，家属、年长的警卫员、公社的各位领导，包括徐所长都在，郭星仔细地交代了手术的必要性，以及术中、术后可能出现的意外，患者的家人很是通情达理，没有因为董副主任是上级领导提出什么特别的要求，患者的兄长对不明白的问题问了几句，就在手术同意书上签了字。
    接过过手术同意书，郭星立即出去与其他人汇合，准备开刀。
    会议室里，面对留下来的家属，左主任的脸笑的像花儿一样，发表了长篇大论，特别强调了公社领导的关心、支持与决心，表示一切以挽救董副主任的生命为首要任务，指示医生一定要尽最大的努力达成最好的效果。
    之前的事家属不知道，郭星又不在这里，他说的话不会有人反驳，这个时候不在家属目前树一个好的形象，更待何时？
    真要是像郭星说的那样病人术后很快醒了过来，留给他表现的时间就不多了，浪费这样求都求不来的良机天理不容。
    对左主任来说，根据变化转换思路是必备技能，如果董副主任真的抢救回来，可能会成为自己一个巨大的助力，自己是他老家的领导，虽然之前没有太多的交集，在他当选省革委会副主任以后还没有机会去表达自己的祝贺，至少这次受伤出了力啊，能帮多大的忙不敢说，至少不会阻碍自己的提升不是人之常情吗？
    （以后一定要多去请示回报，这么粗的大腿，不紧紧抱住不是大傻瓜吗？现在风云莫测，多一条退路总是好的。）
    手术室里，郭星托着病人头、颈、肩，几个人小心的将病人转移到手术台上，保持侧卧位，左侧头部朝上，搭好一个支架，方便后面铺手术巾。
    这里还没有开展气管插管，所以在病人口腔放了一个通气道，保证呼吸通畅，也方便术中吸痰。
    现在担任监测的医生是缪医生，是徐所长叫来帮忙的，陈宝莲，左幼枝在下面巡回，徐所长担任联络、调度工作。
    左月英已经洗好了手，摆好了器械，郭星和邓医生也戴好口罩帽子，刷手，消毒手术区，铺上手术孔巾，穿好手术衣，戴上无菌手套，整套下来，没花多少时间。
    手术依旧是郭星主刀，所以站在病人头顶的位置，助手与器械护士站在两侧。
    人的头部血液供应非常的丰富，不论是头皮，还是大脑，都是如此，所以在切开头皮的时候出血都比较多，往往会流到手术台上，造成污染，为了防止这种情况，对择期手术的病人一般都会缝扎切口周围的方巾或孔巾，只是这个病人情况紧急，为了争分夺秒，郭星省略了这个步骤。
    患者深昏迷，不需要使用全麻药，不过为了防止意外，郭星还是在切口周围打了一些局麻药，避免患者因为疼痛而躁动。
    “开始。”郭星说完，左月英就递上来一把手术刀。
    一般情况下，特别是择期手术，开颅术前医生都要在患者的头皮上划线，确定手术的切口，同时定位重要的脑内血管和神经功能区，方便术中查看，不过董副主任不需要划线，因为左颞头皮伤处就是开刀的地方。
    郭星没有采用瓣状切口，而是根据这个病人的病情选择直线探查切口，如果术中发现切口与病灶的位置不一致，可以再将切口上端改为弧形瓣状，方便后面的手术操作。
    垂直切开左颞头皮十公分左右，郭星、邓医生立即用止血钳钳夹活动出血点止血，切口处流出的黑色血块是伤后形成的头皮血肿，吸引器吸除皮下血肿后，切开帽状腱膜，钳夹后向外翻开压迫止血，轻轻分离一下腱膜下组织，发现了破裂的颞骨。
    这里再次提示一下，在医学术语中，描述人体方位有固定的参照物，比如垂直切开头皮，意指切口与病人头脚连线方向一致，上端指的是头顶方向，下方指的是脚底方向，近心端指的是靠近心脏的位置。
    发现了颅骨骨折的地方，基本不用担心手术切口定位错误，有时候从骨折缝就能看到硬膜外的血肿。
    轻轻的分离颞骨骨膜，用撑开器扩大切口，视野开阔了很多，破裂的颞骨有一小块下陷，从那有少许的黑色的液体流出，这是来自硬膜外血肿析出的血清，进一步确定术前诊断是正确的。
    郭星拿过一把小的咬骨钳，小心的咬住凹陷处露出的颞骨断端，咬下一小块骨头。

于世何求

第91章 出现意外

   
    对于这个病人来说，咬骨窗的第一口是最难的，因为骨折处都是钝角，往往无处下口，如果能够在正常颅骨处钻一孔，咬骨窗就很容易，只是那样做比较费时间，郭星看到这个凹陷的骨折，应该可以使用小的咬骨钳，迅速开骨窗，减少手术的时间，快速降低颅内压，所以放弃了钻孔，用找到的最小咬骨钳在骨折处一点一点的钳咬，逐步扩大骨窗。
    这个地方郭星是不敢大刀阔斧的处理的，一是如果用力往下压，破碎的颅骨、硬膜外血肿会进一步增加颅内压力，加重脑疝。术前郭星复查，发现病人左侧瞳孔已经由入院时的椭圆形变成了完全散大到边，对光发射消失，说明病情依然在加重。
    另一个原因，如果用力不当，就会进一步撕裂下面的硬脑膜，加重脑膜中动脉的损伤，导致极难止血。
    咬出一个小孔之后，发现颅骨下面是一层厚厚的血凝块，还有一些黑色的血液从骨孔处流出，郭星沿着骨折线迅速扩大骨窗，待骨窗成环状之后，小心翼翼的取下中间孤立的那块凹陷的骨片。
    检查发现，骨片上有脑膜动脉的压痕，探查下面正好是脑膜中动脉通过的地方，还有少许鲜红色的血液从撕裂的动脉处流出。
    用棉片压住活动出血点，然后用脑压板轻轻分离颅骨下的血块，以及骨窗周围颅骨下面硬膜外的血块，收集在一个杯子里，这个血肿较大，约有二百毫升左右。
    清除了这个血肿，颅内压力迅速下降，马上缓解了脑疝对脑干的压迫。
    手术做到这里，可以说已经解除了对病人生命的威胁。
    由于硬膜外血肿较大，形成了较长的时间，清除了血肿之后，下面被压迫凹陷的脑组织没有迅速的恢复到原来的位置。观察了一会，脑膜出现了波动，并有逐步增强的趋势，显示脑内压力已经缓解，用不了多长时间，脑组织可以慢慢回复原位。
    郭星请手术台下的缪医生检查一下病人的瞳孔，发现术前散大到边的左侧瞳孔已经开始缩小，现在呈椭圆形，对光反射较弱，但确实存在，进一步证实颅内高压已经缓解，病人正在恢复之中。
    患者硬脑膜是白色的，说明没有蛛网膜下腔出血，也就是说，没有脑挫裂伤，即使有也非常轻微，让郭星悬着的心完全放了下来，这些现象对患者术后的恢复极为有利，也许真的有在明天苏醒过来的可能。
    硬脑膜下没有出血，就不需要打开硬脑膜进行探测，因此，手术目的基本完成。
    为了防止出现意外，郭星没有立即往下进行，而是停下手术，静静的观察了一会。
    台下监护的缪医生报告，患者血压迅速下降，很快就到了正常范围，心率也开始增加，呼吸明显的加深了很多，非常规则，这些都是生命体征好转的表现，让台下的徐所长开心不已，立即出去给外面的人报告这个好消息。
    手术之前，郭星的表现让周围的人觉得他信心十足，对病人的康复非常有把握，以至于卫生所里的众人面对这样的大人物，如此严重的病情，没有出现任何慌乱的情绪，有条不紊的各司其职，齐心合力，虽然这是所里开展的的第一台颅脑手术，但是一切进行的非常顺利。
    其实郭星内心里一直忐忑不安，毕竟这是自己第一次主刀神经外科手术，卫生所的人员素质、手术设备、无菌条件等都比较欠缺，更重要的是脑外伤的病人常常出现意外情况，而对于这样一位重要的病人，任何的意外都会让郭星万劫不复。
    不是郭星故作镇静，也不是他真能完美的控制自己的情绪，实在是他没有一个可以发泄、可以推卸责任的对象。
    向他人吐槽可以解决问题吗？既然不行，为什么要去浪费口舌？除了徒增烦恼，没有任何的实际意义。
    不用故作谦虚，自己就是这里最好的外科医生，如果自己不能承担这个手术，其他医生谁敢接手？
    真要出了事，徐所长虽然可以、也一定会承担行政责任，技术责任一定会落在自己的身上。没有替‘罪’羊，其他领导如何脱身？
    想通这一点，郭星只能责无旁贷的挑起担子，用行动来影响其他人，力争不出意外，有一个好的结果。
    不过，现在手术还没有完成，不能高兴的太早了，郭星静下心来，进行收尾工作。
    患者颞骨的骨折线向头顶延伸了一段距离，骨缝有少许的黑色渗血，郭星涂抹骨蜡之后，骨缝没再渗血。继续向下探查，骨折线向颅底延伸，一直有少许活动性出血，涂抹骨蜡没有明显效果，这让郭星放下的心又提了起来。
    在实习的时候曾经遇到过一个硬膜外血肿的病人，因为骨折线延伸到颅底，出血不止，主刀的教授额外花了两个多小时才解决问题，难道自己点背也遇到了这样棘手的病例？
    郭星在颅骨外分离了部分骨膜，往下探查，真的发现骨折线一直向颅底延伸，什么地方是尽头，现在暂时看不到，这该怎么办？
    继续往下探查？问题是咬骨钳太小，嘴太短，根本无法再伸下去啊，再说了，就算可以一直咬下去，又能怎么样？关键是如何止血！越到颅底血管越复杂，处理起来只会更加的麻烦。
    所以进一步向下扩大骨窗不是解决问题的好办法，关键在于应该如何止住脑膜中动脉在颅骨内那处断端的出血？
    郭星觉得自己需要仔细思考一下，下面应该如何处理才能有效地止住出血，术后不会出现问题？于是停下手里的操作，整个脑筋快速转动起来。
    徐所长报告了好消息重新进入手术室，发现手术台上的几个人都站在那，如蜡像一样没有任何动作，感觉非常奇怪，刚才不是好好的吗？大家一脸开心的样子，我才出去一会，怎么都变成了呆子？难道出了什么意外？
    往手术区看了一眼，虽然看不懂有没有问题，但是与出去的时候相比，没有什么变化啊，之前那里也是有一点点出血，没见郭星有任何紧张，现在还是那样，出血并没有变得更多更快，怎么就呆若木鸡了？
    这些人在装什么神，弄什么鬼？

于世何求

第92章 压迫止血

   
    徐所长不想去打扰郭星，就小声地问边上的缪医生：
    “这是怎么了？出了什么问题吗？”
    缪医生朝郭星努了努嘴，也小声地说：
    “郭医生突然停手了，大家不明所以，就跟着停手了，不知道郭医生在想什么。”
    听到这个情况，徐所长舒了一口气，只要不是出了问题就好。
    只是一直这样站着也不是个办法，手术不做完，外面的人都着急啊，很想问郭星一句，想了想，术者的压力不是其他人可以比的，还是先等一会吧，不急在这几分钟。
    不一会，郭星抬起头来，发现大家都盯着他，吓了一跳：
    “你们这是怎么了？”
    “我们都奇怪你是怎么了？为什么突然停手？有什么问题吗？”缪医生问出了大家心中的疑惑。
    “病人的骨折线一直往下延伸，如果拍X光片，应该到达颅底了。”
    “有什么问题吗？”徐所长问出了重点。
    “确实有问题，这个病人的硬膜外血肿就是骨折线划破了脑膜中动脉引起的，现在清除了血肿，颅内压恢复了正常，但是，如果这个出血止不住，还是会形成血肿的。”
    “还会出现颅高压、脑疝？”
    “这个可能性不大，我们已经开了骨窗，如果再出血，形成血肿，压力是向骨窗外的，应该不会先压迫脑子。”
    “那你担心的是什么？”
    “我们如何下手术台啊！”
    “啊？？？”几个人同时发出了这个声音，不过长短不一，尾音不同，代表的是完全不同的意思。
    对于不懂医学的人来说，血肿已经清除了，解决了最大的障碍，剩下的还有什么难的？缝合头皮不就可完成手术下台回家？
    学过医的人则是在疑惑，这个止血很困难吗？看他以前的手术，大血管出血也没有难倒他啊，一副云淡风轻的样子，这么一点出血难在哪里？
    这就是基层医院与大医院的区别，有经验的人首先能看出问题的危害性，这是基础知识与临床经验带来的判断力；其次反映了医生的实际操作能力，遇到棘手的问题，能找出恰当的应对办法。
    郭星看到周围的人都是不解的眼神，觉得有必要解释一下，让大家明白关键在哪里。
    “脑膜中动脉有一段是直接长在颅骨里的，就是下面这一段。”郭星指了一下正在出血的那个位置，出血虽然不多，但就是不停，一直在彰显自己的存在。
    “这一部分位于颅骨内的动脉，肌层很薄，加上与周围颅骨紧密粘连，这个断端很难靠血管自身平滑肌收缩完成止血；病人已经受伤几个小时了，还在出血，并没有形成血栓堵住血管，就说明了问题。第二个原因是这段血管位于颅骨之内，硬膜外血肿形成的压力无法压迫到颅骨内的血管断端，所以也不无法靠血肿压迫止血。由于止不住出血，这个病人受伤后血肿不断增大，随着时间的延长，对大脑的压迫越来越重，才会形成脑疝。病人伤后病情一直加重，就是这个原因。看起来出血不多，但是架不住它一直出啊。”
    学医的人立即明白了郭星的意思，这个地方的血管是无法用丝线结扎止血的，在颅骨内，也很难压迫止血。当时、当地又没有电凝止血的手术器械，骨蜡封涂不起作用，能用的手段就这些，那该怎么办？
    这就是郭星的难题。
    出血没有止住，主刀医生是不敢就这样缝合头皮出手术室的，不然出事情是一定的，只是或迟或早的问题。
    “我们这里还有明胶海绵吗？”明胶海绵是一种创面止血的医学材料，类似海绵状，很软，在外力下会压紧、变薄，外科、牙科等常用来止血。
    “有，没有用完。”左月英立即回答，她对手术用品最清楚。
    “无菌的吗？”
    “对。”
    左月英指了一下墙边桌子上一个铝盒，缪医生立即过去打开，里面放的是消毒过的手术用具，左月英取出其中一个纸包，里面正是几块明胶海绵。
    多亏郭星一直在做各种小手术，这些用品都还齐全。
    “如果没有明胶海绵了，你怎么办？”一助邓医生问了一个奇怪的问题，倒不是他有意刁难郭星，而是希望多学一点技巧。
    “哦，没关系，我刚才就在考虑这个问题，想到了几个办法，可以试一试。第一种，可以取一块肌肉，压进颅骨的血管槽里，应该可以止血，因为肌肉既有韧性，又有弹性，可以承受足够的压力。第二种取一小块骨膜，压进血管槽里，作用与肌肉一样。第三种是最简单的，明胶海绵很容易压进血管槽，它本身就有较强的止血能力，还可以被人体吸收，不会留下后遗症。”
    “肌肉、骨膜也可以用来止血？”邓医生不解的问道。
    “我用这些东西，并不是它们有止血功能，而是这些都可以变形，给与一定的压力以后，可以挤进颅骨的血管槽内，挤压脑膜中动脉残端，阻止它继续出血。即使有出血，也会比以前少很多，当血痂形成以后，就可以完全止血了。”
    给大家解惑以后，郭星将两块明胶海绵放在出血点的颅骨与硬脑膜之间，然后丝线缝吊该处的硬脑膜在骨窗外的骨膜与肌层上，这个缝吊主要是固定明胶海绵，也起一定的压迫止血作用。
    随后，郭星没有任何犹豫，立即切开了硬脑膜，马上就看到有清亮脑脊液流出。周围有医学知识的人虽然不知道郭星为什么要打开硬脑膜，但是清澈的脑脊液让大家明白，病人没有明显的蛛网膜下腔出血，也就是没有明显的脑挫裂伤。
    再用剪刀扩大切口，然后郭星将右手的食指伸进去，在硬脑膜下压在了放置明胶海绵的那个位置。
    “缪医生，帮忙记录一下时间，我压迫5分钟。”
    正常情况下，这个病人是不需要、也尽量避免打开硬脑膜的。
    不切开硬脑膜，就能保持大脑与外界处于完美的隔离状态，加上血脑屏障的存在，使大脑一直维持独立，不与外界发生直接的接触，防止细菌、病毒进入脑内，这是一种对大脑的物理性保护。
    打开的坏处是，可能引起颅内感染，或者脑脊液漏，郭星刚才就是在权衡利弊。
    他已经考虑清楚了，这样做看起来有一定的风险，但是，止不住血，问题会更多。
    硬脑膜只要严密缝合，基本可以排除内外相通的可能性，不会引起颅内感染，或者脑脊液漏。
    五分钟后，郭星松开食指，观察了几分钟，原来的出血点真的不再出血了。

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第93章 术后监护

   
    看到这个结果，周围的几个人都松了一口气，他们看起来似乎比郭星还紧张。
    郭星仔细地间断丝线缝合硬脑膜，完全不留死角，然后放置了一块干棉条，观察几分钟，棉条没有打湿，说明没有脑脊液渗出。
    为了保险起见，郭星又缝吊了两针，让硬脑膜与颅骨之间对明胶海绵处的压力更大一些。
    在缝合头皮时郭星在伤口放置了一条引流片，如果术后出现脑脊液漏，或者仍然有活动性出血，通过引流物就可以观察到，容易判断，不会遗漏。
    包扎头部时，郭星多加了两块棉垫，防止漏液或者出血过多，打湿了纱布而引发感染。
    当病人被推出手术室时，周围等待的人都围了上来，在郭星的指挥与参与下，稳妥过床，把病人安置在准备好的监护室里。
    随后，郭星拿着取出来的血块和颅骨片，来到会议室，向家属、警卫员、公社领导讲述了手术中发现的问题，以及对预后的推测，讲完立即回诊室开术后医嘱，写术后记录。
    在此之前，徐所长就几次出去给公社领导汇报了手术进展，当清除了血肿，病人的生命体征开始好转，对生命的威胁基本消除的时候，几位领导才真的放下心，脸上也露出了笑容。
    这个时候，领导的水平就显示出来了，当时病人还没有出来，左主任就把家属和警卫员招进了会议室，给作了一个声情并茂、感人肺腑的报告，突出重点，反复强调了公社领导在抢救中起到的领导作用，家属脑子里留下的只有一个印象，没有左主任，董副主任必死无疑。
    左主任的水平并不仅仅表现在口头上，还用实际行动让家属感激涕零，他指示舒副主任去镇上的旅社定了几个最好的房间，给家属和警卫员暂住，钱由公社支付。
    指示邓副主任去餐馆定了外卖食物，先解决家属等人的饮食问题，等手术完了，病人稳定之后，再正式宴请大家。
    指示李副主任去隔壁的供销社购买日常用品，供病人和家属使用。
    左主任思虑之周到，让家属感激的无以复加，来的这些家属一直生活在山乡，根本不擅长与领导打交道，他们唯一表达谢意的方法，只有不断的重复一句话，就是等董副主任苏醒之后，一定如实转告，由董副主任亲自来感谢他们，而这正是左主任最想听到的。
    当郭星交代病情的时候，见到家属的反应如此平静，很有些出乎意料，家属如此镇定，心态如此之好，真的不多见，心里不由得感叹，可以培养出这样大人物的家庭就是不一样。
    只是家属热情也好，平淡也罢，对郭星来说都不重要，事先他根本没有想过通过家属来达到什么目的，也就不会有失落。
    在徐所长安排二十四小时的监护人员时，郭星开完医嘱，立即开始写术后记录，以及完整的病历，不敢有任何的松懈。
    等县医院的农主任来了，一定要查看病历的，郭星不想留下一个坏印象。
    当参加手术的人员都到卫生所食堂吃饭的时候，徐所长狠狠地表扬了郭星一顿，差点让郭星不知道东西南北。看到郭星快晕了，徐所长马上又给郭星加码了任务，这个高级首长，由郭星二十四小时全权负责，直到出院为止，门诊由其他医生替代。
    护士可以八小时换班，郭星则要全天候随时待命，有问题及时处理，主要目的就是防止出现意外，私下里也有维护郭星之意，通过这个安排让首长知道，主要的功臣到底是谁。
    这么一个小小的卫生所，给这么大的一位首长做了开颅手术，如果在这里就痊愈出院了，无疑会引起轰动，不仅医生、所长、卫生所要出名，公社和县里的领导同样都要跟着沾光，至于能到什么程度，就看上面以何种态度来处理这件事。
    如果徐所长不说，郭星真还没有想过这事，不过，有了林馨事件的经历，郭星对这事没有什么特别的期待。郭星的家庭背景摆在这，应该不会有多少人来捧他，至于会去捧谁，郭星猜不出，也不想去猜，反正做好自己的事就行了，只要不是坏事就好。
    “不过，有件事我要和你商量一下。”徐所长犹豫了一会才说。
    “所长不用客气，有什么事就说吧。”
    郭星饿坏了，吃完一碗，又添了一碗，继续埋头苦干。
    “开颅手术在我们卫生所是第一次开展，你今天手术非常成功，不过护理方面大家都没有经验，首长又是非常特别的病人，虽然有二十四小时的监护，但是我心里还是没底啊，真要是病情有什么变化，谁都担不起责任，所以，我想借这个机会，请你给所里的医生、护士讲讲课，普及一下专业知识，至少保证在特护首长的时候，不会出问题。”
    “对对，您说的非常重要，脑外伤病人的监护专业性很强，如果有疏漏真要出大问题，这样吧，您马上去通知大家，我吃完饭就去给大家讲一讲。”
    “你忙了一天，刚吃完饭就去讲课，会不会太累？要不先休息一会？”徐所长对郭星一直都非常客气，现在则是更增添了一份尊重、感激和关心。
    “有些护士不在院里住，您通知以后估计也要花点时间才能到医院，我吃完饭，也需要一点时间翻翻书，做一下准备，所以一个小时之后在会议室集中，您看如何？”
    “这样吧，我让大家八点准时到会议室，你也有时间踹口气。”徐所长说完就离开了食堂，赶紧去通知卫生所的所有医生和护士。
    吃完饭，郭星首先去查看了一下病人，首长依然在昏迷，生命体征基本平稳，左侧瞳孔不再是椭圆形，变成了规则的圆形，明显比术前小，但是仍然稍大于右侧，对光反射较前敏感，这些症状说明随着颅内压降到正常水平，相应的症状在逐步改善。
    头部伤口没有明显的渗液，不需要更换纱布。
    首长的两位警卫员已经在镇上的旅馆安排了房间，让他们轮流休息，家属也安排了人轮流值班，公社留下了一位副主任在这里负责协调各个方面，卫生所的工作人员，该值班的值班，该休息的休息。
    神经外科病人的护理与其他科室有很大的不同，除了各科通用的常规护理，还有很多技术性要求很高的专业护理，既是技术活，又是体力活；特别是病人病情的观察，专业素养要求很高。

于世何求

第94章 临时讲课

   
    可以这么说，一个合格的神经外科护士，可以立即胜任医院任何科室的护士工作，包括心血管内科、急诊科、重症监护室等对护士要求很高的科室，但是反过来是不行的。
    郭星回到宿舍，拿出教科书，把有关章节又看了一遍，然后静下心来整理思路，考虑如何深入浅出的讲解有关的知识。
    讲课是非常考较技巧的，同样的内容，不同的老师讲授，效果有时候会天壤之别。
    回想大学时代，常常可以见到这样的现象，有的老师课堂里人满为患，听众聚精会神，如痴如醉，不少学生由此选择该科作为终身职业。
    有的老师课堂里门可罗雀，听众无精打采，昏昏欲睡，让满怀信心的学子从此对该科深恶痛绝，甚至完全改变之前选择的喜爱专业，重新考虑。
    现在的大学，有一部分过分强调科研的重要性，而忘了教学的作用。
    不论是讲师，还是教授，第一任务必定是授业传道，面对的是活生生的学生，而不是死的仪器。一个好的老师，可以激发学生自己的积极性，引导出学生的潜力，在毕业后成为所在行业的佼佼者。
    只会做科研，不会教学的人，最好去研究单位工作，不然有可能误人子弟。
    曾经看过一个报道，一个普普通通的中学，有一个非常出色的班级，二十多个学生，不仅出了一位国家元首，还出了许多不同行业的专家，包括世界级企业的掌门人，著名作家、记者、医生、律师、工程师，就算是看起来最没有出息在做技工的同学，也是该行业的佼佼者。
    三十年后，当他们重新聚集在一起举办同学会的时候，最感激的就是他们的班主任，是他发现了每个人的专长，激发了所有学生的潜力。
    看看时间差不多了，郭星准时来到会议室，发现全院的护士和医师，不仅参加过今天手术的，连今天休假的人都来了，最奇怪的是中医邢医生也在，听到他正在和周围的人议论今天的病人和手术，估计他把这次的课当成了故事会来听吧。
    徐所长看到郭星进来，立即站起身，双手下压，让正在说笑的众人安静下来：
    “大家现在都知道了今天的手术和病人的情况，我就不重复了。由于这是我们卫生所第一次脑外科手术，特别是病人是一位高级首长，所以我们所有人必须特别的谨慎和小心。为了让首长能够顺利康复，今后的几天能够平安度过，今天临时举办一个业务学习会，请郭医生为大家讲解开颅术后病人应该如何监测护理，避免在二十四小时特护中由于我们的疏忽出现意外。希望大家都仔细听，有问题随时问，特别是安排了特护轮班的护士，一定要好好学习，保证不出差错。”
    徐所长讲完，作了一个请的手势，在郭星站到讲台后才坐下。
    “今天我们做了一个急症开颅手术，这是所里的第一次，做的还算顺利，说实话，对于这类神经外科病人的诊断、手术、观察、护理、治疗，不仅你们需要学习，我也一样，因为这些都是专科方面的知识，大家都不熟悉。虽然现在是我在上面讲，不过大家最好把这当成一个讨论会，我讲错的请大家及时指正，有疑问的，也请各位随时提出来。”
    经过这个开场白，郭星有些紧张的心情慢慢平复下来，稍稍停顿了一下，按照自己的思路，接着往下讲：
    “在大医院里，各个科室之间的死亡率往往神经外科最高，就算不是第一，也绝对在前三之列，从死亡人数来看，只要这个医院收治脑外伤的病人，除了急诊科，一定是脑外科最多。这话不是我说的，是以前带我的老师在查阅大量的文献和医院的统计数据之后得出的结论，为什么出现这样的现象呢？”
    看着下面的人聚精会神的听着，郭星松了一口气，身心开始放松。
    “这就是神经外科病人的特殊性，知道了这个结论，大家就一定要在心里记住，对所有的神经外科病人都要提高警惕，任何病情变化都要重视，如果护士观察到了，最好及时告诉医师，由医师来做判断和处理，否则，一个不小心，病人可能就死在你的班上。”
    “神经外科病人为什么这样特殊？有谁知道吗？”为了抓住下面人的注意力，郭星提了一个问题，这是一个小技巧，只要调动起大家的情绪，听众就不会走神，看到没有人回答，郭星换了一个方向。
    “陈宝莲，你最年轻了，你来回答一个问题，如果我的手臂感染了，会出现什么临床症状？”
    “红、肿、热、痛。”陈宝莲很快的说出了最有代表性的四个字。
    “非常正确，看来老师教给你的知识还没有还给老师。”听到郭星说这句话，下面有人轻声的笑了出来。
    “那么再回答一个问题，如果我的手臂受伤了，会出现什么临床症状？”
    “也会出现红肿痛，如果皮肤破了会出血，如果骨折了会出现特殊的体征。”陈宝莲回答的时候，看到郭星不断的点头，非常开心的露出了笑容。
    “不知道大家注意了没有，不论是炎症、外伤、还是肿瘤，病灶的局部都会出现体积增大，炎症的时候细菌及代谢产物会引起局部的充血水肿，外伤的时候由于局部的血液循环障碍，也会出现肿胀，不过，不论手臂的病灶体积增大到什么程度，只要不涉及大血管血液循环，对手臂的影响都不会太大，只要处理及时、正确，炎症消退以后，肿胀就会消失。”
    “可是如果同样的情况出现在颅内，大家知道会出现什么情况吗？比如说脑子里发炎，流行性乙脑是大家常见的，比如说大脑受伤，就像今天开刀的病人，病情都非常凶险，死亡率极高，相同的病因，为什么颅内和身体其它部位会出现这么大的差异呢？”
     说道这里，郭星有意的停了下来，看看下面人的反应，从面上的表情可以看出，缪医生等几位医生是知道的，不过几位护士表情各不相同，有的皱着眉头在思考，有的一片茫然，明显没有抓住问题的核心，陈宝莲反应最快，想了一会马上举起右手，没等郭星示意就马上喊了出来：
    “我知道，与颅骨有关。”
    “是什么关系呢？”
    “颅骨不能移动。”陈宝莲犹豫了一下说道，从她的脸上可以看出，这个答案没有准确的反应她的意思。
    “你的意思是说因为颅骨不能移动，所以颅骨腔是死的，也就是说颅腔大小不可以改变，对吧？”郭星把陈宝莲没有完整表达出来的意思表述了出来。
    “对对，就是这样。”陈宝莲因为兴奋，满脸嫣红，自然流露出一股青春的魅力，非常吸引大家的眼球。
    “新生儿刚出生的时候，形成颅腔的额骨、颞骨、顶骨、枕骨等之间的骨缝都没有融合，触摸前囟的时候还可以感觉颅内的波动，几个月之后骨缝逐渐骨化，囟门也完全闭合，从这个时候开始，颅腔的容积就基本固定下来，由于这个解剖学上的限制，颅内的脑组织、脑脊液、脑血管必须保持相对的恒定，多了不行，少了也要出现问题，这就是颅脑最大的特点。”

于世何求

第95章 血的教训

   
    见到下面的护士都露出了然的神色，郭星开始加深演讲的内容：
    “以我们今天的病人为例，最初受伤的时候，病人出现了短暂的神志不清，这是由于大脑受到直接伤害，也就是大家经常说到的脑震荡，导致的原发性昏迷。请大家注意，脑震荡只是脑外伤中最轻的一种，没有明显的器质性损伤才下这个诊断。如果有脑组织的挫裂伤、颅内血肿等等，根据情况不同，可以诊断为中型颅脑损伤、重型颅脑损伤，甚至特重型颅脑损伤。也有的书上根据轻重不同，分为一型、二型、三型颅脑损伤，意思基本一样。”
    脑震荡必须要有原发短暂昏迷史，排除脑挫裂伤才可以下这个诊断，其最大的临床特征是逆行性遗忘，也就是近事遗忘。
    日常生活中有人头部受了一点伤就说是脑震荡，是外行人的说法，不是神经外科的专业诊断。
    “今天我不讲那些基础的解剖、生理、病理知识，比如小脑幕裂孔疝与枕骨大孔疝有什么不同？十二对颅神经的走向有什么特点？那些内容大家在学校里学过，要是忘记了，翻一下书就会知道。我现在要讲的是脑外伤病人、颅脑疾病的患者与其他病人有什么不同？这既是临床上医护人员应该关注的重点，也是日常生活中应该知道的一些知识，有很多是书本上不会提到的内容。”
    郭星知道，如果上来就是一堆专业知识，下面的人一定会昏昏欲睡，无法达到这次讲课的目的，如果以讲故事的方式把那些内容融入其中，效果会完全不同，有时候，方法与细节才是成败的关键。
    “我讲一个亲眼所见的故事给大家听，那时我还是医学院的学生，在附属医院实习，有一位高年资住院医师遇到了一个脑外伤的病人。我记得非常清楚，那人是一个工厂的厂长，晚上请客人吃饭，喝了不少酒，走路东倒西歪的，还摔了一跤，厂里的人赶紧扶他起来，发现他有些神志不清，过了几分钟才好，有人说他是醉酒了，没事，睡一觉就好；有的人比较谨慎，怕出问题，就把他送来了附属医院。这个当班医生根据自己的经验判断，摔倒后的神志不清应该是原发性昏迷，这是一个需要引起我们高度注意的临床表现，他建议患者留院观察，如果没问题，明天再回家。不过陪病人来的都是工厂的人，都喝了酒，昏昏欲睡，肯定没办法照顾病人，家属又不在，诸多不便，他们就问医生厂长有没有危险？”
    喜欢听八卦是人的天性吧？只要有人讲故事，周围总会围上一群人，不论故事好坏，肯定有人去寻根问底，现在也是这样，卫生所组织的活动，成了故事会，在座的人都聚精会神，没人打瞌睡。
    “大家注意啊，这句话就是一个坑，埋过许多人，我可不希望你们有人成为下一个。”下面的人笑了起来，有人不明白这是什么坑，不过知道郭星会解释，也就不急着问了。
    “脑外伤以后有没有危险？这个必须有！无论外伤轻重，都存在威胁生命的危险！这就是脑外伤与其他疾病最大的不同！就算你看到的病人一切正常，也必须说有！要毫不犹豫、斩钉截铁、掷地有声地回答：有！不这么回答，你就可能是下一个被埋在坑里的人。”
    如果没有今天开颅的首长这个眼前的病例，有些人真的不会意识到正确的回答是什么，现在不会有人提反对意见了。
    迟发性外伤性颅内血肿是头部外伤后，首次CT等检查未发现颅内出血，经过一段时间后再次检查始出现颅内血肿者；或于清除颅内血肿一段时间后又在颅内不同部位发现血肿者，才能做出这个诊断。
    该病的发生率占头部外伤病人的2%--10%，死亡率高达25%--55%。它可发生于各年龄段，以中老年人多见，50岁以上约占一半。
    因为中老年人大多存在脑动脉硬化，血管脆性增加，在外力的作用下容易破损，同时由于脑萎缩，颅内空间增大，颅内的压力相对较低，因此，发生颅脑外伤后容易出现迟发性颅内出血。
    据文献记载,迟发性颅内血肿发生时间最短为伤后几小时，最长11年，80%以上发生在两周以内。
    该病的预后较差，病死率较高，提高救治水平的关键在于加强临床观察，及时复查CT，争取早期诊断、迅速清除血肿，并给予合理的术后处理。
    “当班医生回答的也是有危险，还给他们解释了正是因为有出现迟发性颅内血肿的危险，才需要留观。他们接着问，能不能回家啊？现在这几个人都喝了酒，根本无法照顾病人。医生考虑了一下，告诉他们，虽然存在危险性，但是并不是每个人都会遇到，回家不是不可以，但是，必须要家人晚上多注意，过1-2小时就要叫醒病人一次，观察神志清不清楚，有没有头疼，有没有其他问题，一旦发现异常，立即送医院。”
    那个时候，还没有头部断层扫描CT这样的设备，无法立即看到颅内有没有出血，其实，即使现在有了CT，也不能避免出现迟发性颅内血肿，因为在CT检查时可能没有出血，之后随着病情的变化，比如血压持续升高，也有可能导致出血，总不能把这些昂贵的设备当成血压计使用，每个小时做一次吧？
    检查贵要花钱是一回事，医生自己的判断能力在哪里？你是如何观察病人的？医生是机器还是人？完全依靠仪器，医生水平如何提高？如何积累经验？临床上很多事根本不是机器可以替代的。
    “那些陪同的人听了医生的话，就带着病人回家了。第二天早上，刚上班不久就有几十个工人涌进了医院，找昨天值班的外科医师算账，一打听，那个厂长死了！原来早上起床时，家人发现他怎么也叫不醒，立即送到附近的一个小医院，抢救无效死亡。厂里工人听说了，认为是医生误诊所致，都跑到医院来要说法。”
   

于世何求

第96章 免责之法

   
    下面的吃瓜群众有些惊悚了，我滴个乖乖，这就死了？ 首长伤的这么重都没死啊，那不会是一个假病人吧？
    “从医生前面的处理来看，都没有错，回答的也没有问题，但是，事后发现，这个医生还是由于经验不足，犯了几个错误，我这里一一列出来，希望大家记住这个前车之鉴，以后自己一定不要再犯。”
    来听课的人有些人是带了笔记本的，特别是护士，几乎人人都拿着笔，等着记录。这种记笔记的习惯，其实是政治学习这个活动培养出来的，传达上面的文件，关键的内容不记录有可能会忘记，好记忆不如烂笔头，白纸黑字写的的东西，是不会自动消失的。
    “第一，这位医生病情交代的非常清楚，陪的人也听到了，这一点是完全正确的。但是在病历本上，医生写的太过简单，很多关键点都没有记录完全，比如头痛加重、出现恶心、呕吐、抽搐等，在专业人士的眼中，这就是严重的过失，是要负法律责任的。因为陪同看病的人说，我们不是医生，哪里懂得这些？转告家属也不可能像医生那样仔细，家属没有半夜叫醒厂长，当然不是自己的责任，那么，是谁的责任?病历中没有记载，这个锅就落在了医生的头上。”
    现在人们的法律意识都增强了，这些文字记录是最客观、最有力的证据，如果打官司，缺乏这些病历记录，医生说的话没有录音，不能作为呈堂证据，对医生会极为不利，往往会导致败诉。
    “带我的老师告诉我，作为一位临床医生，至少要做到两勤，第一勤是嘴勤，该问的病情一定要问到，不能有遗漏，任何遗漏，都有可能造成误诊，这是其一；其二是该交代的情况，一定要交代清楚，不仅仅是对病人，还有对家属，都要非常清楚，不要偷懒，不然，一旦出了问题，家属不说，自己心里也会不安。”
    这一点很好理解，但是能不能落实在工作中，就不一定了，很多误诊、医疗事故都与此有关。
    “第二勤，就是手勤，医嘱要及时记录，特别是急症、抢救时，口头医嘱执行以后一定要第一时间补记，过了一段时间再补，很有可能记错，就算没有记错，如果病人出了问题，审查病历时也会被人揪出来，说是篡改病历。”
    这些都是许多前辈的教训得出来的宝贵经验，是医生保护自己的秘籍。
    医生在抢救病人的时候为了争分夺秒，或者腾不出手，允许下口头医嘱，让护士立即执行，一旦有空，就应该尽快一条一条地按顺序补齐，不得延误，不要遗漏。很多医疗上的争议，在法庭上医院、医生被人抓住把柄的地方，就是这些细节。
    说医生是高危职业，名副其实，在治病救人的同时，一定要严格遵循相关的医疗常规和制度，任何疏忽，任何不规范的做法，很可能会让自身置于危险之中；严格按制度办事，既保护了病人，也保护了医生。
    当然了，有些人过度地解读了规章制度，不根据实际情况，不顾病情轻重缓急，完全照本宣科，生搬硬套，虽然保护了自己，在法律层面没有纰漏，但很有可能会延误病人的抢救，也是不可取的做法。
    这是一个两难的问题，谁有解？别人没法帮你解，只能自己养成好习惯才行，做到既严谨，又灵活，遇事多与病人、家属沟通，取得理解，尽量避免一次遗忘，就让自己终生遗憾的事情发生。
    “口勤是为了保护病人，手勤是为了保护自己，这两点做不好，这个医生很可能走不了多远，常在河边走，哪有不湿鞋的？这是我提醒大家要注意的第一点。”
    看到大家在记录，郭星停了一会，才接着往下讲：
    “其实老师给我说的是，要想成为一个好医生，就要做到三勤，前面的两勤是基础，要想成为一个医术高明的医生，还要做到眼勤。”
    这是什么鬼？眼怎么去勤？看着大家不解的神色，郭星不急不缓地解释道：
    “西医的望触叩听，中医的望闻问切，第一个提到的都是眼睛！一般来说，眼睛观察到的，往往是疾病的外在表现。病人的嘴可能会说谎，误导我们，而眼睛看到的，一般都是真实的。所以，要有意识地多观察，哪些是病人也没有注意到的，哪些是病人在掩盖的，与说的是否一致，这些对我们的诊断非常有帮助。当然了，要是有人连身体也作假，那么，他一定不是来看病的，肯定有其他目的。这个时候，考较的不是我们的医术，而是我们破案的能力。要是你变成了福尔摩斯，恭喜你，现在你不需要从事医生这个危险职业了。”
    下面的人笑了起来，福尔摩斯身边确实有一位医生，不过不是侦探，而医生确实需要侦探的推理能力，敏锐的观察与逻辑推理，是一位好医生必须要具备的。
    “这个病例我们需要吸取的第二个教训是：医生应该根据病人当时的情况，自己做出对病人和医生都最有利的判断，而不是听从他人的意见。这个病人明显处于醉酒状态，要家属去判断是醉酒还是昏迷，要求有些太高了；其次，晚上家人也要睡觉，除非上闹钟，中途醒不过来是常有的事，我们不能把希望寄托在这个不靠谱的可能性上，晚上留在医院观察，由有经验的护士定时观测，不会出现漏判、误判的情况，可以避免病人的死亡。”
    这一点实际上是在说，对于病情的管控，要掌握在医护人员的手上，而不是病人或者家属的手里，专业的事情应该由专业人员来做，才是最好的，最不容易出问题的。
    病人或者陪人给出的建议，只能供医生参考，对病情有利的，可以接受；如果有害，或者容易让病情不受控制，就需要拒绝或者做一些修改，决不能心慈手软，到时候害人害己。
    “第三个教训是：如果陪同的人坚持要回家，医生要在病历上记录当时的情况，并要求坚持回家的人签字。这样，就算回家出了问题，也不会有人来找医生的麻烦。”
    无论陪同的人谁签字，只要是成年人，意识清晰，没有精神异常，可以负法律责任，就是有效的，至少可以减少医生的责任。
    后世的医院和医生学会了采取相应的手段来保护自己，比如手术签字不仅有书面的签字证据，还要录视频，防止其中可能出现的问题，堵上意料之外出现的空子。
    向家属交代病情，或者重要的事情也是如此处理，避免无事生非，秋后算账。